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1、新版《心電圖測量技術指南》，心內科醫生都在轉！
2、qtc間期正常值，心電圖qt和qtc間期正常是多少毫秒
1、新版《心電圖測量技術指南》，心內科醫生都在轉！
心電圖測量技術對心電圖診斷非常重要。近年來，心電學檢測技術的迅猛發展，某些傳統的測量方法和定義已經更新。近日，由北京大學人民醫院郭繼鴻教授、解放軍總醫院王思讓教授等多位專家制定的新版《心電圖測量技術指南》發布，重點闡述了各波、段、間期的測量，以及平均心電軸和心率的測量。
心電圖各波、段和間期的命名和定義
P波、Tp（或Ta）波、PR間期、PR段、QRS波群、J點、ST段、T波、QT間期和U波分別表示心電圖的波、段和間期。
P波：代表左右心房除極的電活動。P波形態可以為正向、負向、正負雙向或負正雙向。不同導聯P波方向不同。P波在基線以上，稱為正向P波；P波在基線以下，稱為負向P波。
Tp（或Ta）波：代表心房復極電活動。位于PR段或QRS波群之中，一般Tp波不易觀察到。房室阻滯或心房肌梗死時，可以觀察到Tp波。
PR間期：自P波起點至QRS波群起點的時限。它代表心房開始除極至心室開始除極的時限。
QRS波群：代表左右心室和室間隔除極的電活動。第一個負向波，稱為Q波，之后向上的波稱為R波；R波之后的負向波稱為S波。S波之后的正向波稱為R′波；其后的負向波稱為S′波。如果QRS波群只有一個正向波，則稱為R波；若只有一個負向波，則稱為QS波，QRS波群終點稱為J點。
圖1 J點偏離參考水平時QRS波終末成分的確定
在水平線的同一側正向波上出現兩個或更多個轉折點，稱為切跡。QRS波群升支、降支或波峰出現明顯的斜率導致波形局部增粗，這被稱為粗鈍。QRS波群各成分振幅＜0.5ｍV，可用Q、R和S表示。
12導聯心電圖儀同步描記心電圖時，QRS波群的起點和終點不一定同時出現在某些導聯上。某些導聯QRS波群前后可見等電位段，分別用字母I和Ｋ表示。
J點與J波：J點是指QRS波群終點與ST段起始的連接點，代表心室除極結束和心室復極開始的交界點。當J點形成一定的振幅、持續一定的時限，并呈圓頂狀或駝峰形態時，稱為J波或Osborn波。
ST段：指J點與T波起點之間的一段線段。ST段可呈水平上斜、下斜等多種形態，并逐漸過渡為T波。在大多數情況下，確定ST段終點與T波的起點有一定困難。
T波：代表心室復極的電活動。T波雙支不對稱，上升支緩慢，下降支稍陡。T波方向大部分與QRS波群主波方向一致，即以R波為主的導聯上T波正向，以S波為主的導聯T波負向（V1、V2例外）。T波形態可以為正向、負向、正負雙向、負正雙向，其定義同P波。
QT間期：是自QRS波群起始點至T波終點的時限，代表心室肌除極和復極所需的總時間。
U波：是位于T波之后、下一個P波之前的小波。正常U波極性常與T波相同，通常V2～V4導聯的U波較顯著，心率較快時，不易觀察到U波。
心電圖振幅、時間的測量
1．測量參數
圖2 常規心電圖的波形和測量定義示意圖
心電圖測量的基本參數包括心率、P波時限、PR（PQ）間期、QRS波群時限、QT（QTc）間期、P波、QRS波群、T波電軸、P波振幅、QRS波群振幅、ST段振幅、T波振幅及U波振幅等。建議振幅測量單位統一用毫伏（mV）表示（特殊情況下用ｍｍ）；計算機測量的時間單位用毫秒（ｍS），人工用分規測量的時間單位用秒（s）。
測量要求：在基線平穩且干擾最小的心電圖上進行測量。
2．振幅測量
（1）P波振幅測量
以P波起始點的水平線為標準。測量正向P波，從基線上緣垂直測量至P波頂峰，為正向P波振幅；從基線下緣垂直測量到P波底部，為負向P波振幅。
（2）PtfV1測量
PtfV1代表V1導聯終末電勢，是V1導聯負向P波的深度（ｍｍ）和寬度（s）的乘積。水平線下緣至P波負向波成分底端之間的垂線距離，是PtfV1的深度（圖3ａ）。測量負向P波，應在乘積前加上負號，PtfV1單位為ｍｍ?s。如果P波終點偏離參考水平線，則測量方法保持不變，如圖3b和3c所示。PtfV1異常，其絕對值增大，但由于PtfV1為負值，因此應表示為＜正常負值，也可將其描述為PtfV1（絕對值）＞正常值。
圖3 PtfV1的測量方法
（3）QRS波群、ST段、T波、U波振幅測量
QRS波群開始的水平線用作參考水平。測量正向波成分（R、R′等）從水平線上緣垂直測量到波峰；測量負向波（Q、S等）自水平線下緣垂直測量到波的底部。
ST段抬高的測量點：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，在J點處計算ST段抬高的程度。ST段壓低的測量點：從水平線下緣測量到水平型ST段壓低的下緣；非水平型（上斜型、下斜型等）ST段壓低，要注明J點后60ｍs（J60）或80ｍs（J80）處的ST段壓低。當報告ST段壓低結果時，應描述ST段壓低的形態及測量值（圖4）。
圖4 常見的ST段形態改變及描述
（4）T波振幅測量
以QRS波群開始前的PR段終點作為參考水平，測量方法同P波。常見的T波形態變化和描述如圖5所示。
圖5 常見的T波形態改變及描述
3．時間測量
多導聯同步記錄心電圖，各導聯QRS波群起點或終點不一定在同一垂直線上。因此，最寬的QRS波群時限的起點與終點定義如下，如圖6所示。
圖6 多導聯同步心電圖P、PR、QRS、QT時限以及特定導聯Q、R、S波時限的測量方法
（1）P波時限
12導聯同步測量P波時限，可以獲得精準的P波時限測量值。從最早的P波起點的導聯測量至P波終點出現最晚的導聯，為P波時限。在實際工作中很少應用這種方法，原因是胸導聯QRS-T波形經常重疊在一起，不利于對QRS波群振幅的分析。如果使用3通道同步心電圖儀，建議使用類似于正交導聯系統的組合。
（2）PR（PQ）間期
每個導聯的PR間期有所不同。精確測量PR間期應該是12導聯同步心電圖記錄中，最早的P波起始點和最早的QRS波群起始點之間的時限。如果使用3通道同步心電圖儀，建議使用類似于正交系統的組合導聯測量，如Ⅰ、aVF、V2或aVL、Ⅱ、V1或Ⅲ、aVR、V2或Ⅲ、V1、V4同步測量，最早的P波起始點至最早的QRS波群起始點的間距，被視為PR（PQ）時限。如果使用單通道心電圖機記錄，則應選擇P波最寬，且有Q波的導聯進行測量。
（3）QRS波群時限
12導聯出現最早的QRS波群起始點至最晚QRS波群終點的間距為QRS波群時限。如果使用3通道同步心電圖儀記錄，則應使用類似于正交系統的組合導聯進行測量。如果使用單通道心電圖儀記錄，則應選擇12導聯中最寬的QRS波群進行測量。
使用12導聯同步心電圖測量特定導聯QRS波群成分的Q、R、S波時限的方法如圖6所示。每個波成分的邊界由QRS波群起始參考水平延長線和描跡線的交點確定。在測量特定導聯的Q、R、S波時限時，應排除等電位間期的時限。
（4）QT間期
最早的QRS波群起點至最晚的T波終點之間的距離為QT間期。非同步描記的12導聯心電圖，建議測量V2或V3導聯的QT間期。測量QT間期，應排除U波。
（5）R峰值時限
R峰值時限又稱室壁激動時間，世界衛生組織（WHO）和國際心臟病學會聯合會（ISFC）建議術語為“R波峰值時限”更準確。
R波峰值時限正確的測量方法應該是從12導聯心電圖中最早出現的QRS波群起點測量到特定導聯的R波頂峰垂直線的距離。用單通道心電圖機測量時，則直接從QRS波群的起點到R波峰值進行測量。如果存在R′波，則測量到R′峰值。如果R波有切跡，則應測量到切跡的第二個峰值。臨床上通常測量V1、V2和V5、V6導聯的R波峰值時限。圖7顯示了各種波形的R波峰值時限測量方法。
圖7 各種波形的R波峰值時限測量方法
來源：《心電圖測量技術指南》編寫專家組. 心電圖測量技術指南. 實用心電學雜志. 2019; 28(2): 77-86.
來源：醫脈通臨床指南
2、qtc間期正常值，心電圖qt和qtc間期正常是多少毫秒
1 低血鉀癥
（1）概述
鉀離子對調節心臟正常的電活動至關重要。細胞外鉀離子濃度的降低可使心肌興奮性增高，或導致折返性心律失常。
?低鉀血癥：血清鉀離子濃度<3.5 mmol/L；
?中度低鉀血癥：血清鉀離子濃度<3.0 mmol/L；
?重度低鉀血癥：血清鉀離子濃度<2.5 mmol/L。
（2）低鉀血癥對心電圖的影響
K <2.7 mmol/L時的心電圖改變：
?P波振幅和寬度增加；
?PR間期延長；
?T波低平和倒置；
?ST段壓低；
?U波明顯（最常見于胸前導聯）；
?T波和U波融合使長QT間期明顯延長（長QU間期）。
隨著低鉀血癥的惡化…
?頻繁的室上性和室性異位；
?快速室上性心律失常：房顫、房撲，房性心動過速；
?可發生危及生命的心律失常，如室速、室顫和尖端扭轉型室速。
低鉀血癥中的T波倒置和明顯的U波
低鉀血癥中的長QU間期
小貼士
?低鉀血癥患者常合并低鎂血癥，從而增加惡性心律失常風險；
?應檢測心律失?；颊叩拟涬x子和鎂離子濃度；
?為穩定心肌，預防心律失常，可補充鉀離子濃度至4.0-4.5 mmol/L，補充鎂離子濃度至>1.0 mmol/L。這是大多數CCU和ICU的標準治療。
（3）心電圖示例
低鉀血癥患者（K 為1.7 mmol/L）的心電圖
注：ST段壓低；T波倒置；U波明顯；QU間期延長
2 低鎂血癥
（1）概述
?正常血清鎂：0.8-1.0 mmol/L；
?低鎂血癥：≤0.8 mmol/L。
（2）心電圖改變
?低鎂血癥主要的心電圖異常為QTc間期延長；
?低鎂血癥時，可觀察到心房和心室異位、房性快速性心律失常和尖端扭轉性心動過速。目前尚不確定其為低鎂還是低鉀所致；
?通常，校正血鎂濃度至>1.0 mmol/L（同時校正血鉀至>4.0 mmol/L）可有效抑制心室/心房異位及室上性快速性心律失常，而快速靜脈注射2g鎂是治療尖端扭轉性心動過速的標準緊急治療。
（3）心電圖示例
低鎂血癥導致QTc間期延長（510ms）
3 低鈣血癥
（1）概述
?正常校正血清鈣：2.2-2.6 mmol/L；
?中度低鈣血癥：1.9-2.2 mmol/L；
?嚴重低鈣血癥：≤1.9 mmol/L。
（2）心電圖改變
?QTc間期延長（主要由ST段延長所致）；
?T波通常保持不變；
?經常有房顫相關的報道，但心律失常并不常見；
?可發生尖端扭轉性心動過速，但不如在低鉀血癥或低鎂血癥患者中常見。
高鈣、正常及低鈣血癥的心電圖
（3）心電圖示例
甲狀腺切除術后，甲狀旁腺功能低下患者的QTC間期延長（500ms），校正的血清鈣濃度為1.40 mmol/L
4 顱內壓升高
（1）心電圖改變
顱內壓升高與某些特征性心電圖改變相關：
?廣泛的巨大T波倒置（“腦型T波”）；
?QT間期延長；
?心動過緩（庫欣反應）。
其他可能的心電圖變化：
?ST段抬高/壓低——與心肌缺血或心包炎類似；
?U波的振幅增加；
?其他心律紊亂：竇性心動過速、交界性心律、室性早搏、房顫。
在某些病例中，這些心電圖異?；蚺c局部室壁運動異常的超聲心動圖證據相關，即所謂的“神經源性心肌頓抑”。
（2）誘因
顱內壓升高導致的心電圖改變在大面積顱內出血中最為常見：
?蛛網膜下腔出血；
?腦實質出血（出血性卒中）；
?腦水腫引起的大面積缺血性卒中（如大腦中動脈閉塞）；
?創傷性腦損傷；
?腦轉移（罕見）。
病例系列分析顯示，在蛛網膜下腔出血和腦實質出血患者中分別有72%和57%的患者會出現腦型T波伴QT間期延長的心電圖改變。
（3）心電圖示例
蛛網膜下腔出血心電圖
注：繼發于蛛網膜下腔出血的廣泛巨大T波倒置；QT間期明顯延長（600 ms）。
5 三環類抗抑郁藥過量
（1）鈉離子通道阻滯劑毒性
鈉離子通道阻滯劑中毒的兩個主要不良反應為癲癇發作和室性心律失常。心電圖是及時診斷鈉離子通道阻滯劑中毒的重要工具，如三環類抗抑郁藥過量。
常見的鈉離子通道阻滯劑包括：
?三環類抗抑郁藥（最常見）；
?Ⅰa類抗心律失常藥物（奎尼丁、普魯卡因胺）；
?Ⅰc類抗心律失常藥（氟卡尼、恩卡尼）；
?局部麻醉劑（羅哌卡因、布比卡因）；
?抗瘧藥（氯喹、羥氯喹）；
?右旋丙氧芬；
?普萘洛爾；
?卡馬西平；
?奎寧。
（2）鈉離子通道阻滯劑中毒的心電圖特征
?心室傳導延遲——Ⅱ導聯的QRS波＞100 ms；
?未端QRS波的電軸右偏：aVR導聯的末端R波>3 mm；aVR導聯的R/S＞0.7。
?PR間期和QT間期延長
小貼士
對于有自殺傾向的中毒者或不明原因的GCS改變者，均應進行心電圖檢查，以篩查是否為三環類抗抑郁藥中毒。
aVR導聯的R’波>3mm
（3）三環類抗抑郁藥物過量的臨床特點
服藥過量后，三環類抗抑郁藥物中毒會迅速發作（1-2h內）：
?鎮靜和昏迷；
?癲癇發作；
?低血壓；
?心動過速；
?廣泛的心律失常；
?抗膽堿能綜合征。
三環類抗抑郁藥物可通過阻斷心肌快速鈉通道、抑制鉀通道以及直接的心肌抑制來介導心肌細胞的毒性作用。
其他毒性作用可通過阻斷毒蕈堿M1受體、組胺H1受體和α1腺苷酸受體產生。且心電圖QRS增寬的程度與不良事件相關：
?QRS>100 ms可預測癲癇發作；
?QRS>160 ms可預測室性心律失常（如VT）。
（4）三環類抗抑郁藥物過量的處理
過量>10mg/kg，有心臟毒性跡象（心電圖改變）：
?應在監控區域內對患者進行管理，該區域應備有氣道管理及心肺復蘇裝置；
?高流量吸氧，并安裝監測設備；
?靜脈注射碳酸氫鈉100 mEq（1-2 mEq/kg），每幾分鐘注射一次，直至血壓改善，QRS波開始縮窄；
?盡快進行氣管插管；
?過度通氣，以維持pH值在7.50-7.55；
?建立安全的氣道通氣后，放置鼻胃管并給予50g（1g/kg）活性炭；
?靜注苯二氮卓類藥物治療癲癇發作，如苯甲二氮?5-10mg；
?應用晶體（10-20 ml/kg）治療低血壓。若血壓仍未改善，則考慮使用加壓素（如注射去甲腎上腺素）；
?若發生心律失常，則首先給予更多的碳酸氫鈉治療。使用碳酸氫鹽和過度通氣后，pH＞7.5時，靜脈注射利多卡因（1.5mg/kg）可作為三線治療藥物；
?Ⅰa類（普魯卡因胺）和Ⅰc類（氟卡尼）抗心律失常藥、β受體阻滯劑及胺碘酮或可加重低血壓及傳導異常，應避免使用；
?將患者送入重癥監護室進行持續管理。
（5）心電圖示例
三環類抗抑郁藥物中毒的典型心電圖表現
?竇性心動過速伴一級房室傳導阻滯（P波隱藏在T波中，最常見于V1-V2導聯）；
?QRS波增寬；
?aVR導聯有正向R'波。
6 體溫過低
（1）概述
體溫過低是指體溫＜35℃：
?亞低溫：32-35°C；
?中度低溫：29-32°C；
?嚴重低溫：<29°C。
（2）心電圖改變
?緩慢性心律失常；
?Osborne波（J波）；
?PR、QRS和QT間期延長；
?房顫/室顫；
?心室異位；
?因室速、室顫或心臟停搏引起心臟驟停。
此外，體溫過低的患者可能表現出各種緩慢的心律失常，包括：
?竇性心動過緩；
?房顫伴緩慢的心室反應；
?緩慢的交界性心律；
?1-3度房室傳導阻滯。
（3）心電圖示例
低溫心電圖表現
注：亞低溫（32.5℃）時的J波；J波的幅度與體溫過低的程度大致成正比
除此之外，急性心肌缺血及先天性長QT間期綜合征等也會出現QT間期的延長。
參考資料：
[1] Chris Nickson. ECG Differential Diagnosis. life in the fastlane. last update March 16, 2019.
[2] Ed Burns. Hypokalaemia. life in the fastlane. last update March 16, 2019.
[3] John Larkin. Hypomagnesaemia. life in the fastlane. last update March 16, 2019.
[4] Ed Burns. Hypocalcaemia. life in the fastlane. last update November 7, 2019.
[5] Mike Cadogan. Raised Intracranial Pressure. life in the fastlane. last update May 9, 2019.
[6] Ed Burns.Tricyclic Overdose. life in the fastlane. last update September 14, 2019.
[7] Ed Burns. Hypothermia. life in the fastlane. last update March 16, 2019.
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