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1、新版《心電圖測(cè)量技術(shù)指南》，心內(nèi)科醫(yī)生都在轉(zhuǎn)！
2、qtc間期正常值，心電圖qt和qtc間期正常是多少毫秒
1、新版《心電圖測(cè)量技術(shù)指南》，心內(nèi)科醫(yī)生都在轉(zhuǎn)！
心電圖測(cè)量技術(shù)對(duì)心電圖診斷非常重要。近年來，心電學(xué)檢測(cè)技術(shù)的迅猛發(fā)展，某些傳統(tǒng)的測(cè)量方法和定義已經(jīng)更新。近日，由北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻教授、解放軍總醫(yī)院王思讓教授等多位專家制定的新版《心電圖測(cè)量技術(shù)指南》發(fā)布，重點(diǎn)闡述了各波、段、間期的測(cè)量，以及平均心電軸和心率的測(cè)量。
心電圖各波、段和間期的命名和定義
P波、Tp（或Ta）波、PR間期、PR段、QRS波群、J點(diǎn)、ST段、T波、QT間期和U波分別表示心電圖的波、段和間期。
P波：代表左右心房除極的電活動(dòng)。P波形態(tài)可以為正向、負(fù)向、正負(fù)雙向或負(fù)正雙向。不同導(dǎo)聯(lián)P波方向不同。P波在基線以上，稱為正向P波；P波在基線以下，稱為負(fù)向P波。
Tp（或Ta）波：代表心房復(fù)極電活動(dòng)。位于PR段或QRS波群之中，一般Tp波不易觀察到。房室阻滯或心房肌梗死時(shí)，可以觀察到Tp波。
PR間期：自P波起點(diǎn)至QRS波群起點(diǎn)的時(shí)限。它代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)限。
QRS波群：代表左右心室和室間隔除極的電活動(dòng)。第一個(gè)負(fù)向波，稱為Q波，之后向上的波稱為R波；R波之后的負(fù)向波稱為S波。S波之后的正向波稱為R′波；其后的負(fù)向波稱為S′波。如果QRS波群只有一個(gè)正向波，則稱為R波；若只有一個(gè)負(fù)向波，則稱為QS波，QRS波群終點(diǎn)稱為J點(diǎn)。
圖1 J點(diǎn)偏離參考水平時(shí)QRS波終末成分的確定
在水平線的同一側(cè)正向波上出現(xiàn)兩個(gè)或更多個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，稱為切跡。QRS波群升支、降支或波峰出現(xiàn)明顯的斜率導(dǎo)致波形局部增粗，這被稱為粗鈍。QRS波群各成分振幅＜0.5ｍV，可用Q、R和S表示。
12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀同步描記心電圖時(shí)，QRS波群的起點(diǎn)和終點(diǎn)不一定同時(shí)出現(xiàn)在某些導(dǎo)聯(lián)上。某些導(dǎo)聯(lián)QRS波群前后可見等電位段，分別用字母I和Ｋ表示。
J點(diǎn)與J波：J點(diǎn)是指QRS波群終點(diǎn)與ST段起始的連接點(diǎn)，代表心室除極結(jié)束和心室復(fù)極開始的交界點(diǎn)。當(dāng)J點(diǎn)形成一定的振幅、持續(xù)一定的時(shí)限，并呈圓頂狀或駝峰形態(tài)時(shí)，稱為J波或Osborn波。
ST段：指J點(diǎn)與T波起點(diǎn)之間的一段線段。ST段可呈水平上斜、下斜等多種形態(tài)，并逐漸過渡為T波。在大多數(shù)情況下，確定ST段終點(diǎn)與T波的起點(diǎn)有一定困難。
T波：代表心室復(fù)極的電活動(dòng)。T波雙支不對(duì)稱，上升支緩慢，下降支稍陡。T波方向大部分與QRS波群主波方向一致，即以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上T波正向，以S波為主的導(dǎo)聯(lián)T波負(fù)向（V1、V2例外）。T波形態(tài)可以為正向、負(fù)向、正負(fù)雙向、負(fù)正雙向，其定義同P波。
QT間期：是自QRS波群起始點(diǎn)至T波終點(diǎn)的時(shí)限，代表心室肌除極和復(fù)極所需的總時(shí)間。
U波：是位于T波之后、下一個(gè)P波之前的小波。正常U波極性常與T波相同，通常V2～V4導(dǎo)聯(lián)的U波較顯著，心率較快時(shí)，不易觀察到U波。
心電圖振幅、時(shí)間的測(cè)量
1．測(cè)量參數(shù)
圖2 常規(guī)心電圖的波形和測(cè)量定義示意圖
心電圖測(cè)量的基本參數(shù)包括心率、P波時(shí)限、PR（PQ）間期、QRS波群時(shí)限、QT（QTc）間期、P波、QRS波群、T波電軸、P波振幅、QRS波群振幅、ST段振幅、T波振幅及U波振幅等。建議振幅測(cè)量單位統(tǒng)一用毫伏（mV）表示（特殊情況下用ｍｍ）；計(jì)算機(jī)測(cè)量的時(shí)間單位用毫秒（ｍS），人工用分規(guī)測(cè)量的時(shí)間單位用秒（s）。
測(cè)量要求：在基線平穩(wěn)且干擾最小的心電圖上進(jìn)行測(cè)量。
2．振幅測(cè)量
（1）P波振幅測(cè)量
以P波起始點(diǎn)的水平線為標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)量正向P波，從基線上緣垂直測(cè)量至P波頂峰，為正向P波振幅；從基線下緣垂直測(cè)量到P波底部，為負(fù)向P波振幅。
（2）PtfV1測(cè)量
PtfV1代表V1導(dǎo)聯(lián)終末電勢(shì)，是V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)向P波的深度（ｍｍ）和寬度（s）的乘積。水平線下緣至P波負(fù)向波成分底端之間的垂線距離，是PtfV1的深度（圖3ａ）。測(cè)量負(fù)向P波，應(yīng)在乘積前加上負(fù)號(hào)，PtfV1單位為ｍｍ?s。如果P波終點(diǎn)偏離參考水平線，則測(cè)量方法保持不變，如圖3b和3c所示。PtfV1異常，其絕對(duì)值增大，但由于PtfV1為負(fù)值，因此應(yīng)表示為＜正常負(fù)值，也可將其描述為PtfV1（絕對(duì)值）＞正常值。
圖3 PtfV1的測(cè)量方法
（3）QRS波群、ST段、T波、U波振幅測(cè)量
QRS波群開始的水平線用作參考水平。測(cè)量正向波成分（R、R′等）從水平線上緣垂直測(cè)量到波峰；測(cè)量負(fù)向波（Q、S等）自水平線下緣垂直測(cè)量到波的底部。
ST段抬高的測(cè)量點(diǎn)：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，在J點(diǎn)處計(jì)算ST段抬高的程度。ST段壓低的測(cè)量點(diǎn)：從水平線下緣測(cè)量到水平型ST段壓低的下緣；非水平型（上斜型、下斜型等）ST段壓低，要注明J點(diǎn)后60ｍs（J60）或80ｍs（J80）處的ST段壓低。當(dāng)報(bào)告ST段壓低結(jié)果時(shí)，應(yīng)描述ST段壓低的形態(tài)及測(cè)量值（圖4）。
圖4 常見的ST段形態(tài)改變及描述
（4）T波振幅測(cè)量
以QRS波群開始前的PR段終點(diǎn)作為參考水平，測(cè)量方法同P波。常見的T波形態(tài)變化和描述如圖5所示。
圖5 常見的T波形態(tài)改變及描述
3．時(shí)間測(cè)量
多導(dǎo)聯(lián)同步記錄心電圖，各導(dǎo)聯(lián)QRS波群起點(diǎn)或終點(diǎn)不一定在同一垂直線上。因此，最寬的QRS波群時(shí)限的起點(diǎn)與終點(diǎn)定義如下，如圖6所示。
圖6 多導(dǎo)聯(lián)同步心電圖P、PR、QRS、QT時(shí)限以及特定導(dǎo)聯(lián)Q、R、S波時(shí)限的測(cè)量方法
（1）P波時(shí)限
12導(dǎo)聯(lián)同步測(cè)量P波時(shí)限，可以獲得精準(zhǔn)的P波時(shí)限測(cè)量值。從最早的P波起點(diǎn)的導(dǎo)聯(lián)測(cè)量至P波終點(diǎn)出現(xiàn)最晚的導(dǎo)聯(lián)，為P波時(shí)限。在實(shí)際工作中很少應(yīng)用這種方法，原因是胸導(dǎo)聯(lián)QRS-T波形經(jīng)常重疊在一起，不利于對(duì)QRS波群振幅的分析。如果使用3通道同步心電圖儀，建議使用類似于正交導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)的組合。
（2）PR（PQ）間期
每個(gè)導(dǎo)聯(lián)的PR間期有所不同。精確測(cè)量PR間期應(yīng)該是12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄中，最早的P波起始點(diǎn)和最早的QRS波群起始點(diǎn)之間的時(shí)限。如果使用3通道同步心電圖儀，建議使用類似于正交系統(tǒng)的組合導(dǎo)聯(lián)測(cè)量，如Ⅰ、aVF、V2或aVL、Ⅱ、V1或Ⅲ、aVR、V2或Ⅲ、V1、V4同步測(cè)量，最早的P波起始點(diǎn)至最早的QRS波群起始點(diǎn)的間距，被視為PR（PQ）時(shí)限。如果使用單通道心電圖機(jī)記錄，則應(yīng)選擇P波最寬，且有Q波的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量。
（3）QRS波群時(shí)限
12導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)最早的QRS波群起始點(diǎn)至最晚QRS波群終點(diǎn)的間距為QRS波群時(shí)限。如果使用3通道同步心電圖儀記錄，則應(yīng)使用類似于正交系統(tǒng)的組合導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量。如果使用單通道心電圖儀記錄，則應(yīng)選擇12導(dǎo)聯(lián)中最寬的QRS波群進(jìn)行測(cè)量。
使用12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖測(cè)量特定導(dǎo)聯(lián)QRS波群成分的Q、R、S波時(shí)限的方法如圖6所示。每個(gè)波成分的邊界由QRS波群起始參考水平延長線和描跡線的交點(diǎn)確定。在測(cè)量特定導(dǎo)聯(lián)的Q、R、S波時(shí)限時(shí)，應(yīng)排除等電位間期的時(shí)限。
（4）QT間期
最早的QRS波群起點(diǎn)至最晚的T波終點(diǎn)之間的距離為QT間期。非同步描記的12導(dǎo)聯(lián)心電圖，建議測(cè)量V2或V3導(dǎo)聯(lián)的QT間期。測(cè)量QT間期，應(yīng)排除U波。
（5）R峰值時(shí)限
R峰值時(shí)限又稱室壁激動(dòng)時(shí)間，世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（ISFC）建議術(shù)語為“R波峰值時(shí)限”更準(zhǔn)確。
R波峰值時(shí)限正確的測(cè)量方法應(yīng)該是從12導(dǎo)聯(lián)心電圖中最早出現(xiàn)的QRS波群起點(diǎn)測(cè)量到特定導(dǎo)聯(lián)的R波頂峰垂直線的距離。用單通道心電圖機(jī)測(cè)量時(shí)，則直接從QRS波群的起點(diǎn)到R波峰值進(jìn)行測(cè)量。如果存在R′波，則測(cè)量到R′峰值。如果R波有切跡，則應(yīng)測(cè)量到切跡的第二個(gè)峰值。臨床上通常測(cè)量V1、V2和V5、V6導(dǎo)聯(lián)的R波峰值時(shí)限。圖7顯示了各種波形的R波峰值時(shí)限測(cè)量方法。
圖7 各種波形的R波峰值時(shí)限測(cè)量方法
來源：《心電圖測(cè)量技術(shù)指南》編寫專家組. 心電圖測(cè)量技術(shù)指南. 實(shí)用心電學(xué)雜志. 2019; 28(2): 77-86.
來源：醫(yī)脈通臨床指南
2、qtc間期正常值，心電圖qt和qtc間期正常是多少毫秒
1 低血鉀癥
（1）概述
鉀離子對(duì)調(diào)節(jié)心臟正常的電活動(dòng)至關(guān)重要。細(xì)胞外鉀離子濃度的降低可使心肌興奮性增高，或?qū)е抡鄯敌孕穆墒С！?/p>
?低鉀血癥：血清鉀離子濃度<3.5 mmol/L；
?中度低鉀血癥：血清鉀離子濃度<3.0 mmol/L；
?重度低鉀血癥：血清鉀離子濃度<2.5 mmol/L。
（2）低鉀血癥對(duì)心電圖的影響
K <2.7 mmol/L時(shí)的心電圖改變：
?P波振幅和寬度增加；
?PR間期延長；
?T波低平和倒置；
?ST段壓低；
?U波明顯（最常見于胸前導(dǎo)聯(lián)）；
?T波和U波融合使長QT間期明顯延長（長QU間期）。
隨著低鉀血癥的惡化…
?頻繁的室上性和室性異位；
?快速室上性心律失常：房顫、房撲，房性心動(dòng)過速；
?可發(fā)生危及生命的心律失常，如室速、室顫和尖端扭轉(zhuǎn)型室速。
低鉀血癥中的T波倒置和明顯的U波
低鉀血癥中的長QU間期
小貼士
?低鉀血癥患者常合并低鎂血癥，從而增加惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)；
?應(yīng)檢測(cè)心律失常患者的鉀離子和鎂離子濃度；
?為穩(wěn)定心肌，預(yù)防心律失常，可補(bǔ)充鉀離子濃度至4.0-4.5 mmol/L，補(bǔ)充鎂離子濃度至>1.0 mmol/L。這是大多數(shù)CCU和ICU的標(biāo)準(zhǔn)治療。
（3）心電圖示例
低鉀血癥患者（K 為1.7 mmol/L）的心電圖
注：ST段壓低；T波倒置；U波明顯；QU間期延長
2 低鎂血癥
（1）概述
?正常血清鎂：0.8-1.0 mmol/L；
?低鎂血癥：≤0.8 mmol/L。
（2）心電圖改變
?低鎂血癥主要的心電圖異常為QTc間期延長；
?低鎂血癥時(shí)，可觀察到心房和心室異位、房性快速性心律失常和尖端扭轉(zhuǎn)性心動(dòng)過速。目前尚不確定其為低鎂還是低鉀所致；
?通常，校正血鎂濃度至>1.0 mmol/L（同時(shí)校正血鉀至>4.0 mmol/L）可有效抑制心室/心房異位及室上性快速性心律失常，而快速靜脈注射2g鎂是治療尖端扭轉(zhuǎn)性心動(dòng)過速的標(biāo)準(zhǔn)緊急治療。
（3）心電圖示例
低鎂血癥導(dǎo)致QTc間期延長（510ms）
3 低鈣血癥
（1）概述
?正常校正血清鈣：2.2-2.6 mmol/L；
?中度低鈣血癥：1.9-2.2 mmol/L；
?嚴(yán)重低鈣血癥：≤1.9 mmol/L。
（2）心電圖改變
?QTc間期延長（主要由ST段延長所致）；
?T波通常保持不變；
?經(jīng)常有房顫相關(guān)的報(bào)道，但心律失常并不常見；
?可發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性心動(dòng)過速，但不如在低鉀血癥或低鎂血癥患者中常見。
高鈣、正常及低鈣血癥的心電圖
（3）心電圖示例
甲狀腺切除術(shù)后，甲狀旁腺功能低下患者的QTC間期延長（500ms），校正的血清鈣濃度為1.40 mmol/L
4 顱內(nèi)壓升高
（1）心電圖改變
顱內(nèi)壓升高與某些特征性心電圖改變相關(guān)：
?廣泛的巨大T波倒置（“腦型T波”）；
?QT間期延長；
?心動(dòng)過緩（庫欣反應(yīng)）。
其他可能的心電圖變化：
?ST段抬高/壓低——與心肌缺血或心包炎類似；
?U波的振幅增加；
?其他心律紊亂：竇性心動(dòng)過速、交界性心律、室性早搏、房顫。
在某些病例中，這些心電圖異常或與局部室壁運(yùn)動(dòng)異常的超聲心動(dòng)圖證據(jù)相關(guān)，即所謂的“神經(jīng)源性心肌頓抑”。
（2）誘因
顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的心電圖改變?cè)诖竺娣e顱內(nèi)出血中最為常見：
?蛛網(wǎng)膜下腔出血；
?腦實(shí)質(zhì)出血（出血性卒中）；
?腦水腫引起的大面積缺血性卒中（如大腦中動(dòng)脈閉塞）；
?創(chuàng)傷性腦損傷；
?腦轉(zhuǎn)移（罕見）。
病例系列分析顯示，在蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦實(shí)質(zhì)出血患者中分別有72%和57%的患者會(huì)出現(xiàn)腦型T波伴QT間期延長的心電圖改變。
（3）心電圖示例
蛛網(wǎng)膜下腔出血心電圖
注：繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的廣泛巨大T波倒置；QT間期明顯延長（600 ms）。
5 三環(huán)類抗抑郁藥過量
（1）鈉離子通道阻滯劑毒性
鈉離子通道阻滯劑中毒的兩個(gè)主要不良反應(yīng)為癲癇發(fā)作和室性心律失常。心電圖是及時(shí)診斷鈉離子通道阻滯劑中毒的重要工具，如三環(huán)類抗抑郁藥過量。
常見的鈉離子通道阻滯劑包括：
?三環(huán)類抗抑郁藥（最常見）；
?Ⅰa類抗心律失常藥物（奎尼丁、普魯卡因胺）；
?Ⅰc類抗心律失常藥（氟卡尼、恩卡尼）；
?局部麻醉劑（羅哌卡因、布比卡因）；
?抗瘧藥（氯喹、羥氯喹）；
?右旋丙氧芬；
?普萘洛爾；
?卡馬西平；
?奎寧。
（2）鈉離子通道阻滯劑中毒的心電圖特征
?心室傳導(dǎo)延遲——Ⅱ?qū)?lián)的QRS波＞100 ms；
?未端QRS波的電軸右偏：aVR導(dǎo)聯(lián)的末端R波>3 mm；aVR導(dǎo)聯(lián)的R/S＞0.7。
?PR間期和QT間期延長
小貼士
對(duì)于有自殺傾向的中毒者或不明原因的GCS改變者，均應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，以篩查是否為三環(huán)類抗抑郁藥中毒。
aVR導(dǎo)聯(lián)的R’波>3mm
（3）三環(huán)類抗抑郁藥物過量的臨床特點(diǎn)
服藥過量后，三環(huán)類抗抑郁藥物中毒會(huì)迅速發(fā)作（1-2h內(nèi)）：
?鎮(zhèn)靜和昏迷；
?癲癇發(fā)作；
?低血壓；
?心動(dòng)過速；
?廣泛的心律失常；
?抗膽堿能綜合征。
三環(huán)類抗抑郁藥物可通過阻斷心肌快速鈉通道、抑制鉀通道以及直接的心肌抑制來介導(dǎo)心肌細(xì)胞的毒性作用。
其他毒性作用可通過阻斷毒蕈堿M1受體、組胺H1受體和α1腺苷酸受體產(chǎn)生。且心電圖QRS增寬的程度與不良事件相關(guān)：
?QRS>100 ms可預(yù)測(cè)癲癇發(fā)作；
?QRS>160 ms可預(yù)測(cè)室性心律失常（如VT）。
（4）三環(huán)類抗抑郁藥物過量的處理
過量>10mg/kg，有心臟毒性跡象（心電圖改變）：
?應(yīng)在監(jiān)控區(qū)域內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行管理，該區(qū)域應(yīng)備有氣道管理及心肺復(fù)蘇裝置；
?高流量吸氧，并安裝監(jiān)測(cè)設(shè)備；
?靜脈注射碳酸氫鈉100 mEq（1-2 mEq/kg），每幾分鐘注射一次，直至血壓改善，QRS波開始縮窄；
?盡快進(jìn)行氣管插管；
?過度通氣，以維持pH值在7.50-7.55；
?建立安全的氣道通氣后，放置鼻胃管并給予50g（1g/kg）活性炭；
?靜注苯二氮卓類藥物治療癲癇發(fā)作，如苯甲二氮?5-10mg；
?應(yīng)用晶體（10-20 ml/kg）治療低血壓。若血壓仍未改善，則考慮使用加壓素（如注射去甲腎上腺素）；
?若發(fā)生心律失常，則首先給予更多的碳酸氫鈉治療。使用碳酸氫鹽和過度通氣后，pH＞7.5時(shí)，靜脈注射利多卡因（1.5mg/kg）可作為三線治療藥物；
?Ⅰa類（普魯卡因胺）和Ⅰc類（氟卡尼）抗心律失常藥、β受體阻滯劑及胺碘酮或可加重低血壓及傳導(dǎo)異常，應(yīng)避免使用；
?將患者送入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行持續(xù)管理。
（5）心電圖示例
三環(huán)類抗抑郁藥物中毒的典型心電圖表現(xiàn)
?竇性心動(dòng)過速伴一級(jí)房室傳導(dǎo)阻滯（P波隱藏在T波中，最常見于V1-V2導(dǎo)聯(lián)）；
?QRS波增寬；
?aVR導(dǎo)聯(lián)有正向R'波。
6 體溫過低
（1）概述
體溫過低是指體溫＜35℃：
?亞低溫：32-35°C；
?中度低溫：29-32°C；
?嚴(yán)重低溫：<29°C。
（2）心電圖改變
?緩慢性心律失常；
?Osborne波（J波）；
?PR、QRS和QT間期延長；
?房顫/室顫；
?心室異位；
?因室速、室顫或心臟停搏引起心臟驟停。
此外，體溫過低的患者可能表現(xiàn)出各種緩慢的心律失常，包括：
?竇性心動(dòng)過緩；
?房顫伴緩慢的心室反應(yīng)；
?緩慢的交界性心律；
?1-3度房室傳導(dǎo)阻滯。
（3）心電圖示例
低溫心電圖表現(xiàn)
注：亞低溫（32.5℃）時(shí)的J波；J波的幅度與體溫過低的程度大致成正比
除此之外，急性心肌缺血及先天性長QT間期綜合征等也會(huì)出現(xiàn)QT間期的延長。
參考資料：
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